Βρετανική Ψυχολογική Εταιρεία Απάντηση στον Αμερικανικό Ψυχιατρικό Σύλλογο: Ανάπτυξη του DSM-5

Βρετανική Ψυχολογική Εταιρεία

Απάντηση στον Αμερικανικό Ψυχιατρικό Σύλλογο: Ανάπτυξη του DSM-5 [1]

Ιούνιος 2011

Η Βρετανική Ψυχολογική Εταιρεία ευχαριστεί τον Αμερικανικό Ψυχιατρικό Σύλλογο για την ευκαιρία να απαντήσει στη Ανάπτυξη του DSM-5.

Γενικά σχόλια

H Εταιρεία ανησυχεί για το γεγονός ότι οι πελάτες και ο γενικός πληθυσμός επηρεάζονται αρνητικά από τη συνεχή και συνεχιζόμενη ιατρικοποίηση των φυσικών και φυσιολογικών αντιδράσεων στις εμπειρίες τους. Οι αντιδράσεις αυτές έχουν όντως συνέπειες που οδηγούν σε ψυχική δυσφορία και οι οποίες απαιτούν μια ανταπόκριση με στόχο την παροχή βοήθειας. Δεν αντανακλούν όμως την ύπαρξη ασθένειας, αλλά αντικατοπτρίζουν φυσιολογικές ατομικές διαφορές.

Θεωρούμε, κατά συνέπεια, θετική την πρόταση να συμπεριληφθεί ένα προφίλ βαθμολόγησης της σοβαρότητας των διαφόρων συμπτωμάτων κατά τον τελευταίο μήνα. Αυτή η πρόταση είναι ελκυστική, όχι μόνον επειδή εστιάζει σε συγκεκριμένα προβλήματα (βλέπε και παρακάτω), αλλά επειδή εισαγάγει στο σύστημα την έννοια της ποικιλομορφίας με πιο ολοκληρωμένο τρόπο. Παρόλα αυτά, έχουμε να εκφράσουμε περισσότερους προβληματισμούς από ό,τι επαίνους σχετικά με τις προτάσεις που έχουν διατυπωθεί.

Οι πιθανολογούμενες διαγνώσεις που παρουσιάζονται στο DSM-V βασίζονται σαφώς σε κοινωνικές νόρμες, κατά κύριο λόγο, με «συμπτώματα» από τα οποία όλα βασίζονται υποκειμενικές κρίσεις, ενώ υπάρχουν λίγα φυσικά «σημεία» ή ενδείξεις βιολογικής αιτιότητας που θα μπορούσαν να επιβεβαιώσουν αυτές τις κρίσεις. Τα κριτήρια δεν είναι ελεύθερα αξιών, αλλά αντίθετα αντανακλούν τις τρέχουσες κανονικοποιητικές κοινωνικές προσδοκίες. Πολλοί ερευνητές έχουν τονίσει το γεγονός ότι οι ψυχιατρικές διαγνώσεις μαστίζονται από προβλήματα αξιοπιστίας, εγκυρότητας, προγνωστικής αξίας και συννοσηρότητας. 

Οι διαγνωστικές κατηγορίες δεν αποτελούν προβλεπτικό παράγοντα της απόκρισης στη φαρμακευτική αγωγή ή σε άλλες παρεμβάσεις, αλλά πιο συγκεκριμένες διατυπώσεις του προβλήματος ή σύνολα συμπτωμάτων μπορεί να βοηθούν στην πρόβλεψη (Moncrieff, 2007).

Τέλος, οι διαταραχές που ταξινομούνται ως «μη προσδιοριζόμενες αλλιώς» είναι πολλές (αποτελούν για παράδειγμα το 30% των διαγνώσεων των διαταραχών της προσωπικότητας). 

Η διαταραχή της προσωπικότητας και οι ψυχώσεις είναι ιδιαίτερα προβληματικές διαγνώσεις, καθώς δεν έχουν σταθμιστεί επαρκώς στο γενικό πληθυσμό, ενώ έρευνες στο γενικό πληθυσμό δείχνουν σταθερά πολύ υψηλότερο επιπολασμό και επίπτωση από ό,τι θα περίμενε κανείς. Αυτό το πρόβλημα, πέρα από το ότι απειλεί την εγκυρότητα της προσέγγισης, έχει σημαντικές συνέπειες. Αν οι έρευνες  στο γενικό πληθυσμό δείχνουν πολύ υψηλό «επιπολασμό», μειώνεται η σημασία της επίδρασης των κοινωνικών παραγόντων και αγνοείται το συνεχές με τη φυσιολογικότητα. Στη συνέχεια, πολλοί από τους ανθρώπους που περιγράφουν φυσιολογικές μορφές ψυχικής δυσφορίας, όπως για παράδειγμα συναισθήματα πένθους τρεις μήνες μετά την απώλεια ενός αγαπημένου ή ψυχικό τραυματισμό για περισσότερο από ένα μήνα έπειτα από συμμετοχή σε στρατιωτικές συγκρούσεις, θα πληρούν διαγνωστικά κριτήρια.

Στο πλαίσιο αυτό, έχουμε  σημαντικές ανησυχίες για τη συζήτηση που γίνεται γύρω από τη συμπερίληψη τόσο της «ψυχικής κατάστασης σε κίνδυνο» (at risk mental state) (πρόδρομη)  όσο και του «συνδρόμου ασθενούς ψύχωσης» (attenuated psychosis syndrome). Αναγνωρίζουμε ότι η πρώτη πρόταση έχει πλέον εγκαταλειφθεί – και αυτή είναι μια απόφαση την οποία επικροτούμε. Όμως, η έννοια του «συνδρόμου ασθενούς ψύχωσης» φαίνεται ιδιαίτερα ανησυχητική. Θα μπορούσε να θεωρηθεί ευκαιρία για να στιγματίζονται άνθρωποι που είναι εκκεντρικοί και για να μειωθεί το διαγνωστικό όριο για τη διάγνωση της ψύχωσης.

Διαγνωστικά συστήματα όπως αυτά δεν πληρούν επαρκώς τα κριτήρια για νόμιμες ιατρικές διαγνώσεις. Με βάση αυτά μπορεί όντως να αναγνωριστούν οι άνθρωποι που βιώνουν δυσφορία ή που προκαλούν ανησυχία στους άλλους, αλλά δεν πληρούν τα κριτήρια κατηγοριοποίησης που απαιτούνται για ένα επιστημονικό ή ιατρικό πεδίο (με ελάχιστες εξαιρέσεις όπως είναι η άνοια). Μας προβληματίζει επίσης το γεγονός ότι διαγνωστικά συστήματα όπως αυτό βασίζονται στον προσδιορισμό των προβλημάτων σαν να «βρίσκονται» μέσα στο άτομο. Αυτή η θέση παραβλέπει το σχεσιακό πλαίσιο των προβλημάτων αλλά και το αδιαμφισβήτητο γεγονός ότι πολλά από αυτά τα προβλήματα έχουν κοινωνική αιτιολογία. Για τους ψυχολόγους, το ευ ζην και η ψυχική υγεία πηγάζουν από τα πλαίσια που έχουμε για να κατανοούμε τον κόσμο και τα πλαίσια αυτά είναι προϊόν των εμπειριών και της μάθησης κατά την πορεία της ζωής μας.

Η Εταιρεία προτείνει μια αναθεώρηση του τρόπου με τον οποίο προσεγγίζεται ο ψυχικός πόνος, ξεκινώντας από την αναγνώριση ότι υπάρχει ένας συντριπτικός αριθμός ερευνητικών δεδομένων που υποστηρίζουν ότι ο ψυχικός πόνος βρίσκεται σε ένα συνεχές με τη «φυσιολογική» εμπειρία και ότι ψυχοκοινωνικοί αιτιολογικοί παράγοντες, όπως είναι η φτώχεια, η ανεργία και το τραύμα, είναι οι παράγοντες που έχουν την πιο ισχυρή ερευνητική τεκμηρίωση. Πιστεύουμε ότι τα συστήματα κατηγοριοποίησης θα πρέπει να ξεκινούν από τα κάτω προς τα πάνω, αντί να εφαρμόζουν προκαθορισμένες διαγνωστικές κατηγορίες σε κλινικούς πληθυσμούς,  ξεκινώντας δηλαδή από συγκεκριμένες εμπειρίες, προβλήματα ή «συμπτώματα» ή «παράπονα». Στατιστικές αναλύσεις των προβλημάτων που αναφέρονται από δείγματα του  γενικού πληθυσμού δείχνουν ότι αυτά δεν ταιριάζουν απόλυτα με παλαιότερες ή με τις τρέχουσες διαγνωστικές κατηγορίες (Mirowski, 1990. Miroswski & Ross, 2003). Θα θέλαμε να δούμε να χρησιμοποιούντα ως βασική μονάδα μέτρησης τα συγκεκριμένα προβλήματα (π.χ. το άκουσμα φωνών, τα συναισθήματα άγχους κλπ). Αυτό θα ήταν πιο χρήσιμο και για την επιδημιολογία.

Παρότι ορισμένοι άνθρωποι βρίσκουν τον ονοματισμό ή τη διαγνωστική ταμπέλα βοηθητική, ισχυριζόμαστε ότι αυτό είναι συνέπεια της γνώσης ότι τα προβλήματά τους αναγνωρίζονται (και με τις δύο έννοιες του όρου), κατανοούνται, επικυρώνονται, εξηγούνται (και μπορούν να εξηγηθούν) και ότι μπορεί να υπάρξει ανακούφιση από αυτά. Οι πελάτες δυστυχώς ανακαλύπτουν συχνά ότι η διάγνωση δεν προσφέρει στην πραγματικότητα αυτό το όφελος. Με δεδομένο ότι, για παράδειγμα, δύο άτομα με διάγνωση «σχιζοφρένειας» ή «διαταραχής της προσωπικότητας» μπορεί να μην έχουν κανένα κοινό σύμπτωμα, είναι δύσκολο να δει κανείς ποιο είναι το όφελος όσον αφορά τη δυνατότητα επικοινωνίας που προσφέρουν οι διαγνώσεις αυτές. Πιστεύουμε ότι η περιγραφή των πραγματικών προβλημάτων του ατόμου θα αρκούσε. Ο Moncrieff και άλλοι έχουν δείξει ότι οι διαγνωστικές ταμπέλες είναι λιγότερο χρήσιμες για την πρόβλεψη της απόκρισης στη θεραπεία από ό,τι η περιγραφή των προβλημάτων του ατόμου και έτσι οι διαγνώσεις φαίνεται σαφώς να είναι μη-βοηθητικές σε σύγκριση με τις εναλλακτικές που υπάρχουν. Υπάρχουν πολλές ερευνητικές ενδείξεις από ψυχολογικές θεραπείες ότι είναι απολύτως δυνατόν να επικοινωνήσει κανείς τη διατύπωση του προβλήματος (είτε αυτή έχει γίνει με βάση μια θεωρητική σχολή ή είναι πιο συνθετική) σε άλλους επαγγελματίες και στους πελάτες.

Πιστεύουμε λοιπόν ότι υπάρχουν εναλλακτικές των διαγνωστικών συστημάτων, ότι αυτές οι εναλλακτικές θα πρέπει να προτιμούνται και ότι θα πρέπει να επενδυθούν οι ίδιοι πόροι και η ίδια προσπάθεια για την ανάπτυξή τους, που έχει επενδυθεί στην αναθεώρηση του DSM-IV. Η Εταιρεία θα συνέβαλλε με χαρά σε μια τέτοια προσπάθεια.

Βιβλιογραφία

Mirowsky, J. (1990). Subjective boundaries and combinations in psychiatric diagnosis. Journal of Mind and Behavior, 11(3), 407-24.

Mirowsky, J., &. Ross, C. E. (2003). Social causes of psychological distress, 2nd Edition. New Brunswick, N.J.: Aldine Transaction

Moncrieff, J. (1995). Lithium revisited: A re-examination of the placebo-controlled trials. The British Journal of Psychiatry. 167, 569-573.

Moncrieff, J. (2003). Clozapine vs. conventional antipsychotic drugs for treatment-resistant schizophrenia: A re-examination. The British Journal of Psychiatry, 183, 161-166

Moncrieff, J. (2007). The myth of the chemical cure: A critique of psychiatric drug treatment. (1 vols). Palgrave MacMillan: Basingstoke, Hampshire

Moncrieff, J., & Kirsch, I. (2005). Efficacy of antidepressants in adults. British Medical Journal, 331, 155 doi: 10.1136 

Moncrieff, J., & Timimi, S. (2010). Is ADHD a valid diagnosis in adults? No. British Medical Journal, 340, c547 doi: 10.1136/bmj.c547