Εταιρεία για την Ανθρωπιστική Ψυχολογία, Τομέας 32, Αμερικανική Ψυχολογική Εταιρεία - Ανοιχτή Επιστολή προς το DSM-5

  

Προς την Ειδική Ομάδα του DSM-V και την Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία[1]

Όπως γνωρίζετε, το DSM αποτελεί βασικό συστατικό στοιχείο της έρευνας, της εκπαίδευσης και την πρακτικής των περισσότερων επαγγελματιών ψυχολόγων στις ΗΠΑ. Οι ψυχολόγοι δεν είνα μόνο καταναλωτές και χρήστες του εγχειριδίου, αλλά παράγουν επίσης σημαντική έρευνα σχετικά με τις κατηγορίες των διαταραχών, όπως καθορίζονται στο DSM, και με τους παράγοντες που σχετίζονται με αυτές. Επαγγελματίες ψυχολόγοι στο δημόσιο και στον ιδιωτικό τομέα χρησιμοποιούν το DSM για να προσεγγίσουν θεωρητικά την κλινική τους δουλειά, να τη στηρίξουν και να την επικοινωνήσουν.

Για τους λόγους αυτούς, πιστεύουμε ότι η ανάπτυξη και η αναθεώρηση των διαγνώσεων του DSM  θα έπρεπε να περιλαμβάνει τη συμβολή των ψυχολόγων, όχι μόνον ως επιλεγμένα μέλη μιας επιτροπής, αλλά ως επαγγελματική κοινότητα. Αποφασίσαμε λοιπόν να προσφέρουμε την παρακάτω απάντηση στην ανάπτυξη του DSM-5. Αυτό το έγγραφο δημιουργήθηκε λαμβάνοντας υπόψη και αναγνωρίζοντας τη μακροχρόνια και φιλική σχέση ανάμεσα στους Αμερικανούς ψυχολόγους και τους ψυχιάτρους συναδέλφους μας.

Γενική θεώρηση

Παρότι επικροτούμε τις διάφορες προσπάθειες της Ειδικής Ομάδας του DSM-5 και ειδικά τις προσπάθειες αναθεώρησης του εγχειριδίου με βάση νέα ερευνητικά δεδομένα, έχουμε σημαντικές επιφυλάξεις όσον αφορά αρκετές από τις προτεινόμενες αλλαγές που παρουσιάζονται στον ιστοτόπο www. dsm5.org. Όπως θα παρουσιάσουμε λεπτομερώς παρακάτω, μας ανησυχούν η μείωση του διαγνωστικού ορίου για πολλαπλές κατηγορίες διαταραχών, η προσθήκη διαταραχών που μπορεί να οδηγήσουν σε ακατάλληλη ιατρική θεραπεία ευάλωτων πληθυσμών, και συγκεκριμένες προτάσεις που φαίνεται να μην έχουν επαρκή ερευνητική θεμελίωση. Επιπλέον, αμφισβητούμε τις αλλαγές που προτείνονται στον ορισμό της ψυχικής διαταραχής, στις μειώνεται η έμφαση στην κοινωνικοπολιτισμική ποικιλομορφία, ενώ συγχρόνως τονίζεται η βιολογική θεωρία. Με βάση την αυξανόμενη ερευνητική τεκμηρίωση ότι η νευροβιολογία δεν ερμηνεύει πλήρως την εμφάνιση του ψυχικού πόνου σε συνδυασμό με νέες διαχρονικές έρευνες που αποκαλύπτουν το μακροπρόθεσμο κίνδυνο που ενέχει η χρήση των συνηθισμένων νευροβιολογικών (ψυχοτρόπων) θεραπειών, πιστεύουμε ότι αυτές οι αλλαγές επιφέρουν σημαντικό κίνδυνο στους ασθενείς/ πελάτες, στους κλινικούς και στους επαγγελματίες ψυχικής υγείας γενικότερα.

Με δεδομένες τις τρέχουσες αλλαγές στο επάγγελμα και στην επιστήμη της ψυχιατρκής και το αναπτυσσόμενο ερευνητικό πεδίο στο οποίο βασίζεται η ψυχιατρική γνώση, πιστεύουμε ότι είναι σημαντικό να διατυπώσουμε τις απόψεις μας τη συγκεκριμένη ιστορική στιγμή. Όπως αναφέρεται και στο τέλος αυτής της επιστολής, πιστεύουμε ότι έχει έρθει ο χρόνος για την ψυχολογία και την ψυχιατρική  να διερευνήσουν σε συνεργασία τη δυνατότητα ανάπτυξης ενός εναλλακτικού τρόπου σύλληψης του συναισθηματικού πόνου. Πιστεύουμε ότι οι κίνδυνοι που προκύπτουν από το DSM-5, όπως σκιαγραφούνται παρακάτω, υπογραμμίζουν την ανάγκη για μια περιγραφική και εμπειρική προσέγγιση, που δε θα περιορίζεται από προγενέστερα επαγωγικά και θεωρητικά μοντέλα.

Με μεγαλύτερη λεπτομέρεια, η απάντησή μας στο DSM-5 έχει ως εξής:

Εξελίξεις που έχουν επιτευχθεί από την Ειδική Ομάδα του DSM-5

Επικροτούμε συγκεκριμένες προσπάθειες της Ειδικής Ομάδας του DSM-5 και ειδικά τις προσπάθειες που έχουν γίνει για να αντιμετωπιστεί το αυξανόμενο χάσμα ανάμεσα στο τρέχον εγχειρίδιο και στην αυξανόμενη επιστημονική γνώση σχετικά με τον ψυχικό πόνο. Ειδικότερα, αναγνωρίζουμε την προσπάθειες της Ειδικής Ομάδας να αντιμετωπίσει περιορισμούς στην εγκυρότητα του τρέχοντος κατηγορικού συστήματος, συμπεριλαμβανομένου του υψηλού επιπέδου της συννοσηρότητας και των «Μη Προσδιοριζόμενων Αλλιώς» διαγνώσεων όπως και την αποτυχία της ταξινόμησης να εδραιωθούν «ζώνες σπανιότητας» ανάμεσα στις πιθανολογούμενες διαγνωστικές οντότητες (Kendell & Jablensky, 2003). Συμφωνούμε με τη δήλωση της Ειδικής Ομάδας του DSM-5 της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας ότι από συστημική σκοπιά:  

«Οι κατηγορικές διαγνώσεις του DSM-ΙΙΙ που βασίζονταν σε κριτήρια λειτουργικού ορισμού αποτέλεσαν σημαντικό σημείο προόδου στο πεδίο μας, αλλά τώρα μας κρατούν πίσω, επειδή το σύστημα δεν ακολούθησε το σύγχρονο τρόπο σκέψης. Οι κλινικοί παραπονούνται ότι το τρέχον σύστημα του DSM-IV δεν αντικατοπτρίζει επαρκώς την κλινική πραγματικότητα των ασθενών τους. Οι ερευνητές αμφισβητούν την εγκυρότητα των κατηγοριών που συμπεριλαμβάνονται στο DSM όσον αφορά τη δυνατότητά τους να προσφέρουν μια έγκυρη βάση επιστημονικής διερεύνησης, ενώ συσσωρεύονται ολοένα και περισσότερες ενδείξεις που υποστηρίζουν αυτές τις αμφιβολίες» (Schatzberg, Scully, Kupfer, & Regier, 2009). 

Ως ερευνητές και κλινικοί εκτιμούμε την προσπάθεια να αντιμετωπιστούν αυτά τα προβλήματα. Έχουμε όμως σημαντικές επιφυλάξεις όσον αφορά τον προτεινόμενο τρόπο για να επιτευχθεί ο στόχος αυτός. Μας προβληματίζουν και πάλι οι πιθανές συνέπειες του νέου εγχειριδίου στους ασθενείς και καταναλωτές, στους ψυχιάτρους, στους ψυχολόγους και άλλους κλινικούς, στη δικαστική ψυχιατρική, στην ασφαλιστική κάλυψη της υγείας, και στη δημόσια διοίκηση.  Πιο συγκεκριμένα έχουμε επιφυλάξεις για τα παρακάτω:

Μείωση των διαγνωστικών ορίων

Η πρόταση για μείωση των διαγνωστικών ορίων είναι επιστημονικώς πρόωρη και ενέχει πολλαπλούς κινδύνους. Η διαγνωστική ευαισθησία είναι ιδιαίτερα σημαντική με δεδομένο ότι οι περιορισμοί και οι παρενέργειες που έχουν τα αντιψυχωτικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται ευρέως είναι σαφώς γνωστοί. Η αύξηση του αριθμού των ανθρώπων που πληρούν  τα κριτήρια για μια διάγνωση μπορεί να οδηγήσει στην υπερβολική ιατρικοποίηση και στο στιγματισμό της παροδικής, ακόμη και της φυσιολογικής, ψυχικής δυσφορίας. Όπως πρότεινε, μεταξύ άλλων,  και ο Πρόεδρος της Ειδικής Ομάδας του DSM-5 Allen Frances (2010) η μείωση των διαγνωστικών ορίων ενέχει τον επιδημιολογικό κίνδυνο να πυροδοτηθούν επιδημίες θετικώς ψευδών διαγνώσεων.

Μας προβληματίζουν ιδιαίτερα τα παρακάτω:

  • Το «σύνδρομο ασθενούς ψύχωσης» (attenuated psychosis syndrome),  το οποίο περιγράφει εμπειρίες που είναι συνήθεις στο γενικό πληθυσμό και το οποίο αναπτύχθηκε με βάση την έννοια της «επικινδυνότητας», που έχει εντυπωσιακά χαμηλή προγνωστική αξία όσον αφορά τη μετατροπή του σε πλήρη ψύχωση.
  • Η προτεινόμενη αφαίρεση του κριτηρίου του πένθους στη Μείζονα Καταθλιτπική Διαταραχή, το οποίο εμποδίζει την παθολογικοποίηση του θρήνου, μιας φυσικής διεργασίας της ζωής.
  • Η μείωση του αριθμού των κριτηρίων που χρειάζεται να πληρούνται για τη διάγνωση της Διαταραχής της Ελλειμματικής Προσοχής, μιας διάγνωσης που ήδη παρουσιάζει σημαντική επιδημιολογική διόγκωση. 
  • Η μείωση της απαιτούμενης διάρκειας των συμπτωμάτων και του αριθμού των απαραίτητων κριτηρίων για τη διάγνωση της Γενικευμένης Αγχώδους Διαταραχής.

Παρότι έχουμε εμπιστοσύνη στην οξυδέρκεια των κλινικών, πιστεύουμε ότι δεν έχουν όλοι οι επαγγελματίες εξειδικευμένες γνώσεις στη λήψη κλινικών αποφάσεων και, σημαντικότερα, αυτή δεν μπορεί να εμποδίσει επιδημιολογικές τάσεις που προκύπτουν από κοινωνικές και θεσμικές διεργασίες. Πιστεύουμε ότι η προστασία της κοινωνίας, συμπεριλαμβανομένης της πρόληψης ψευδών επιδημιών, θα πρέπει να αποτελεί προτεραιότητα έναντι της διερεύνησης της ονοματολογίας.

Ευπαθείς πληθυσμοί

Ανησυχούμε επίσης σοβαρά για την εισαγωγή διαγνωστικών κατηγοριών που ενέχουν τον κίνδυνο κακής χρήσης σε ιδιαίτερα ευπαθείς πληθυσμούς. Η Ήπια Νευρογνωστική Διαταραχή (Mild Neurocognitive Disorder), για παράδειγμα, μπορεί να διαγιγνώσκεται σε ηλικιωμένους που παρουσιάζουν την αναμενόμενη γνωστική έκπτωση ειδικά όσον αφορά τις λειτουργίες της μνήμης. Επίσης, παιδιά και έφηβοι μπορεί να διατρέχουν ιδιαίτερα τον κίνδυνο να λάβουν διάγνωση Διασπαστικής Διαταραχής λόγω Δυσρυθμισμένης Διάθεσης (Disruptive Mood Dysregulation Disorder) ή Συνδρόμου Ασθενούς Ψύχωσης (Attenuated Psychosis Sydnrome). Καμία από τις δύο αυτές προτεινόμενες διαταραχές δε βασίζεται επαρκώς στην κλινική ερευνητική βιβλιογραφία, ενώ και οι δύο μπορεί να οδηγήσουν σε θεραπεία με νευροληπτικά, τα οποία – όπως υποδεικνύεται από ολοένα και περισσότερες έρευνες- έχουν ιδιαίτερα επικίνδυνες παρενέργειες (βλέπε παρακάτω) και μια προϊστορία ακατάλληλης συνταγογράφησης σε ευπαθείς πληθυσμούς, όπως είναι τα παιδιά και οι ηλικιωμένοι.

 Κοινωνικοπολιτισμική ποικιλομορφία

Στο DSM-5 προτείνεται μια αλλαγή στο στοιχείο Ε του Ορισμού της Ψυχικής Διαταραχής: συγκεκριμένα η διατύπωση «Παρεκκλίνουσες συμπεριφορές (π.χ. πολιτικές, θρησκευτικές ή σεξουαλικές) και συγκρούσεις που συμβαίνουν κατά κύριο λόγο ανάμεσα σε ένα άτομο και στην κοινωνία δεν αποτελούν ψυχική διαταραχή, παρά μόνον εφόσον η παρέκκλιση ή η σύγκρουση  είναι σύμπτωμα δυσλειτουργίας του ατόμου» θα αντικατασταθεί από τη φράση«[Η ψυχική διαταραχή είναι ένα συμπεριφορικό ή ψυχολογικό σύνδρομο ή μοτίβο] που δεν είναι πρωτίστως αποτέλεσμα κοινωνικής παρέκκλισης ή συγκρούσεων με την κοινωνία». Στην τελευταία εκδοχή δε δηλώνεται ρητά ότι η παρεκκλίνουσα συμπεριφορά και οι πρωτογενείς συγκρούσεις ανάμεσα στο άτομο και στην κοινωνία δεν αποτελούν ψυχική διαταραχή. Αντ’ αυτού, η νέα πρόταση εστιάζει στο κατά πόσο η ψυχική διαταραχή είναι «αποτέλεσμα» παρέκκλισης/ κοινωνικών συγκρούσεων. Αν διαβαστεί κυριολεκτικά, η νέα εκδοχή στο DSM-5 υποστηρίζει ότι η ψυχική διαταραχή μπορεί να είναι αποτέλεσμα αυτών των παραγόντων, εφόσον αυτοί δεν αποτελούν «πρωτίστως» την αιτία. Με άλλα λόγια, αυτή η αλλαγή θα απαιτεί από τον κλινικό να αντλήσει από υποκειμενικές αιτιολογικές θεωρίες, ώστε να κρίνει ποια είναι η αιτία των αναφερόμενων προβλημάτων. Θα απαιτεί επιπλέον από τον κλινικό να πάρει μια απόφαση ιεράρχησης όσον αφορά το ποιος αιτιολογικός παράγοντας είναι πιο σημαντικός, απόφαση η οποία θα καθορίσει (εν μέρει)  αν θα θεωρηθεί ότι υπάρχει όντως ψυχική διαταραχή. Με δεδομένη την έλλειψη συναίνεσης σχετικά με τις «πρωταρχικές» αιτίες του ψυχικού πόνου, αυτή η προτεινόμενη αλλαγή μπορεί να οδηγήσει στο να ορίζονται ως ψυχικές διαταραχές κοινωνικοπολιτικές παρεκκλίσεις.

Αναθεωρήσεις στις υπάρχουσες κατηγορίες των διαταραχών

Αρκετές νέες προτάσεις που δεν έχουν επαρκή ερευνητική υποστήριξη χρήζουν περισσότερης προσοχής:

  • Όπως ήδη αναφέρθηκε, το Σύνδρομο Ήπιας Ψύχωσης  (Attenuated Psychosis Syndrome) και η Διασπαστική Διαταραχή λόγω Δυσρυθμισμένης Διάθεσης (Disruptive Mood Dysregulation Disorder) έχουν αμφισβητούμενη διαγνωστική εγκυρότητα και υπάρχουν ελάχιστες -και πολύ πρόσφατες μόνον- έρευνες που αφορούν αυτές τις υποτιθέμενες διαταραχές.
  • Η προτεινόμενη αναμόρφωση των διαταραχών της προσωπικότητας προκαλεί απορία.  Φαίνεται να προτείνεται ένας σύνθετος και ιδιοσυγκρατικός συνδυασμός κατηγορικού συστήματος με ένα σύστημα που βασίζεται σε διαστάσεις, που παρουσιάζει μόνο μια χαλαρή σύνδεση με την υπάρχουσα επιστημονική έρευνα. Είναι ιδιαίτερα ανησυχητικό ότι ένα μέλος της Ομάδας Εργασίας για τις Διαταραχές της Προσωπικότητας περιέγραψε δημοσίως τις προτάσεις ως «ένα απογοητευτικό και μείγμα καινοτομίας και διατήρησης της κατεστημένης κατάστασης, που προκαλεί σύγχυση, χαρακτηρίζεται από ασυνέπειες, δεν έχει συνεκτικότητα, δεν είναι πρακτικό και, σε κάποια σημεία, δε συμβαδίζει με τα ερευνητικά δεδομένα» (Livesley, 2010). Παρομοίως ο Πρόεδρος  της Ειδικής Ομάδας του  DSM-ΙΙΙ Robert Spitzer δήλωσε ότι, από όλες τις προβληματικές προτάσεις, «η πιο προβληματική είναι μάλλον η αναθεώρηση των διαταραχών της προσωπικότητας, όπου και έχουν γίνει σημαντικές αλλαγές∙ και οι αλλαγές αυτές δεν υποστηρίζονται όλες από τα ερευνητικά δεδομένα».
  • Στις Καταστάσεις που Προτείνονται από Εξωτερικές Πηγές, οι οποίες συζητιούνται ως πιθανή κατηγορία στο DSM-5, συμπεριλαμβάνονται αρκετές αβάσιμες και αμφισβητήσιμες διαγνωστικές κατηγορίες. Για παράδειγμα το «Σύνδρομο Απάθειας», η «Διαταραχή Εθισμού στο Διαδίκτυο» και το «Σύνδρομο Γονικής Αποξένωσης» δεν έχουν καμία απολύτως βάση στην ερευνητική βιβλιογραφία.

 Νέα έμφαση στη θεωρία της ιατρικής και της φυσιολογίας

Οι εξελίξεις στις νευροεπιστήμες, στη γενετική και στην ψυχοφυσιολογία έχουν ενισχύσει σημαντικά την κατανόηση της ψυχολογικής δυσφορίας. Η νευροβιολογική επανάσταση έχει υπάρξει ιδιαίτερα χρήσιμη στη θεωρητική σύλληψη των καταστάσεων με τις οποίες εργαζόμαστε.  Όμως, ακόμη και μετά από τη «δεκαετία του εγκεφάλου»  δεν υπάρχει  ούτε ένας βιολογικός δείκτης (βιοδείκτης) που μπορεί να τεκμηριώσει αξιόπιστα μια τουλάχιστον διαγνωστική κατηγορία του DSM. Επίσης, οι ερευνητικές μελέτες που αφορούν την αιτιολογία δεν καταλήγουν συνήθως σε σαφή συμπεράσματα και υποστηρίζουν, στην καλύτερη περίπτωση, ένα μοντέλο προδιάθεσης-στρες με πολλαπλούς (και πολυπαραγοντικούς) προσδιοριστές και συσχετισμούς. Παρά το γεγονός αυτό, οι προτεινόμενες αλλαγές σε ορισμένες κατηγορίες διαταραχών στο DSM-5 και στο γενικό ορισμό της ψυχικής διαταραχής τονίζουν, με αδιόρατο τρόπο, τη βιολογική θεωρία. Καθώς δεν υπάρχουν αδιαμφισβήτητα ερευνητικά δεδομένα, μας προβληματίζει ότι αυτοί οι νέοι τρόποι σύλληψης της ψυχικής διαταραχής ως κατά βάση ιατρικό φαινόμενο μπορεί να έχουν επιστημονικές, κοινωνικοοικονομικές και νομικές/ δικαστικές συνέπειες.  Η νέα έμφαση στη βιολογική θεωρία είναι εμφανής στις παρακάτω προτεινόμενες διατυπώσεις του DSM-5:

  • Η πρώτη από τις προτάσεις αναθεώρησης του Ορισμού της Ψυχικής Διαταραχής μετατρέπει το ευέλικτο Κριτήριο Δ του DSM-IV: «η εκδήλωση μιας συμπεριφορικής, ψυχολογικής ή βιολογικής δυσλειτουργίας στο άτομο» σε ένα νέο συμπτυγμένο Κριτήριο Β: [ένα συμπεριφορικό ή ψυχολογικό σύνδρομο] «που αντανακλά μια λανθάνουσα ψυχοβιολογική δυσλειτουργία» . Ο νέος ορισμός δηλώνει ότι όλες οι ψυχικές διαταραχές αντικατοπτρίζουν μια λανθάνουσα βιολογική δυσλειτουργία. Πιστεύουμε ότι δεν υπάρχει επαρκής ερευνητική τεκμηρίωση για αυτόν τον ισχυρισμό.
  • Η αλλαγή στο κριτήριο Ζ κάτω από τον τίτλο «Άλλα ζητήματα που λαμβάνονται υπόψη» για τον Ορισμό της Ψυχικής Διαταραχής προσθέτει μια σύγκριση ανάμεσα στις ιατρικές διαταραχές και στις ψυχικές διαταραχές χωρίς αναφορά στις μεταξύ τους διαφορές. Ειδικότερα, η φράση «Κανένας ορισμός δεν προσδιορίζει επαρκώς τα ακριβή όρια της έννοιας της ‘ψυχικής διαταραχής’» αντικαταστάθηκε από τη φράση «Κανένας ορισμός δεν προσδιορίζει εντελώς τα ακριβή όρια της έννοιας της ‘ιατρικής διαταραχής’ ή της ‘ψυχικής/ ψυχιατρικής διαταραχής’». Αυτή η αλλαγή μετατρέπει στην ουσία μια πρόταση που είχε στόχο να αναδείξει τους εννοιολογικούς περιορισμούς της ψυχικής διαταραχής σε μια δήλωση που εξισώνει τα ιατρικά με τα ψυχικά φαινόμενα.
  • Μας προβλημάτισαν οι προτάσεις να «μειωθεί η έμφαση στα συμπτώματα που δεν έχουν ιατρική εξήγηση» στις Διαταραχές Σωματικών Συμπτωμάτων και η πρόταση να ταξινομηθεί η Ακατανόητα Προσποιητή Διαταραχή στις Διαταραχές Σωματικών Συμπτωμάτων. Η Ομάδα Εργασίας για τις Διαταραχές Σωματικών Συμπτωμάτων εξηγεί: «... λόγω του άδηλου δυισμού νου-σώματος και της αναξιοπιστίας των αξιολογήσεων των ‘συμπτωμάτων που δεν ερμηνεύονται ιατρικά’, αυτά τα συμπτώματα δεν τονίζονται πλέον ως βασικά στοιχεία πολλών από αυτές τις διαταραχές». Δε συμφωνούμε ότι το να διατυπώσουμε μια υπόθεση ιατρικής ερμηνείας για αυτά τα συμπτώματα θα επιλύσει το φιλοσοφικό πρόβλημα του καρτεσιανού δυισμού, που είναι εγγενές στην έννοια της «ψυχικής διαταραχής». Επιπλέον, η συγχώνευση του ιατρικο-σωματικού με το ψυχολογικό επίπεδο εξαλείφει την εννοιολογική και την ιστορική βάση των σωματόμορφων φαινομένων, που είναι εξ ορισμού σωματικά συμπτώματα που δεν μπορούν να αποδοθούν σε γνωστές ιατρικές καταστάσεις. Παρότι ένας τέτοιος ορισμός μπορεί να φαίνεται ότι προσδίδει στέρεα ιατρικο-φυσιολογικά θεμέλια σε αυτά τα φαινόμενα, πιστεύουμε ότι η έλλειψη ερευνητικών δεδομένων για τον ισχυρισμό αυτόν όπως επίσης και η σύγκριση που προτείνεται ανάμεσα σε αυτές τις διαταραχές και στην έρευνα που αφορά τον καρκίνο, τις καρδιαγγειακές και τις αναπνευστικές νόσους ενδέχεται να οδηγήσουν τους κλινικούς σε σύγχυση.
  •  Η προτεινόμενη επαναταξινόμηση της Διαταραχής Ελλειμματικής Προσοχής/ Υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ) από τις Διαταραχές που Συνήθως Εμφανίζονται για Πρώτη Φορά στη Βρεφική, Παιδική ή Εφηβική Ηλικία στη νέα ομάδα των «Νευροαναπτυξιακών Διαταραχών» φαίνεται να υποδεικνύει ότι η ΔΕΠΥ έχει σαφή βιολογική βάση. Αυτή η αλλαγή, σε συνδυασμό με την πρόταση να μειωθεί το διαγνωστικό όριο για αυτήν την κατηγορία όπως περιγράφηκε παραπάνω, θέτει σημαντικό κίνδυνο επιδείνωσης της υπερβολική ιατρικοποίηση αυτής της διαγνωστικής κατηγορίας, όπως ήδη ήδη παρατηρείται, και αύξηση της τάσης να διαγιγνώσκεται υπέρ το δέον.
  • Σε μια πρόσφατη δημοσίευση της Ειδικής Ομάδας, με τον τίτλο «Η εννοιολογικής Εξέλιξη του DSM-5» (Rogier, Narrow, Kuhl, & Kupfer, 2011), δηλώνεται ότι ο πρωταρχικός στόχος του DSM-5 είναι «να δημιουργήσει διαγνωστικά κριτήρια και κατηγορίες διαταραχών που ακολουθούν τις εξελίξεις στις νευροεπιστήμες». Πιστεύουμε ότι ο πρωταρχικός στόχος του DSM-5  θα έπρεπε να είναι να ακολουθεί τις εξελίξεις στην ερευνητικά τεκμηριωμένη γνώση όλων των ειδών (π.χ., ψυχολογική, κοινωνική, πολιτισμική, κλπ).

Αυτές οι προτεινόμενες αλλαγές στο σύνολό τους φαίνεται ότι αποκλίνουν από την «α-θεωρητική» στάση που διατηρούσε το DSM κατά τα τελευταία 30 χρόνια, υπέρ ενός παθοφυσιολογικού μοντέλου. Αυτή η μετακίνηση φαίνεται να παραβλέπει την αυξανόμενη απογοήτευση που παρατηρείται σχετικά με τις αυστηρά νευροβιολογικές θεωρίες της ψυχικής διαταραχής (π.χ., θεωρίες «χημικής ανισορροπίας» όπως είναι η θεωρία της ντοπαμίνης για τη σχιζοφρένεια και η θεωρία της σεροτονίνης για την κατάθλιψη), όπως και την γενικότερη αποτυχία του νεο-Κρεπελινικού μοντέλου να επικυρώσει τις ψυχικές ασθένειες. Ή όπως αναφέρει η Ειδική Ομάδα:

«.... επιδημιολογική, νευροβιολογική, διαπολιτισμική και βασική συμπεριφορική έρευνα, η οποία έχει διεξαχθεί μετά από τη δημοσίευση του DSM-IV, υποστηρίζει ότι το να αποδειχθεί η εννοιολογική εγκυρότητα πολλών από αυτές τις διαγνωστικές κατηγορίες (όπως τις έχουν συλλάβει ιδιαίτερα οι  Robins και Guze) θα παραμείνει ένας απατηλός στόχος» (Kendler, Kupfer, Narrow, Phillips, & Fawcett, 2009: 1).

Πιστεύουμε λοιπόν ότι μια κίνηση προς τη βιολογική θεωρία βρίσκεται σε άμεση αντίθεση με δεδομένα ότι η ψυχοπαθολογία, σε αντίθεση με την ιατρική παθολογία, δεν μπορεί να αναχθεί σε παθογνωμονικά σωματικά σημεία ή ακόμη και σε πολλαπλούς βιοδείκτες. Επιπλέον, υπάρχουν ολοένα και περισσότερα ερευνητικά δεδομένα ότι παρόλο που τα ψυχοτρόπα φάρμακα δεν επιδιορθώνουν αναγκαστικά την πιθανολογούμενη χημική ανισορροπία, θέτουν σημαντικούς ιατρογενείς κινδύνους. Για παράδειγμα, τα νευροληπτικά (αντιψωχωτικά) φάρμακα που χρησιμοποιούνται ολοένα και περισσότερο, παρότι μπορεί να είναι βοηθούν πολλούς ανθρώπους βραχυπρόθεσμα, δημιουργούν τον μακροπρόθεσμο κίνδυνο παχυσαρκίας, διαβήτη, κινητικών διαταραχών, γνωστικής έκπτωσης, επιδείνωσης των ψυχωτικών συμπτωμάτων, μείωσης του εγκεφαλικού όγκου, και μειωμένου προσδόκιμου ζωής (Ho, Andreasen, Ziebell, Pierson, & Magnotta, 2011. Whitaker, 2002, 2010). Όντως, παρότι η νευροβιολογία δεν μπορεί να ερμηνεύσει πλήρως την αιτιολογία των διαταραχών όπως προσδιορίζονται στο DSM, υπάρχουν ολοένα και περισσότερα διαχρονικά ερευνητικά δεδομένα που δείχνουν ότι ο εγκέφαλος μεταβάλλεται σημαντικά στην πορεία της ψυχιατρικής θεραπείας.

 

Συμπεράσματα

Συνοψίζοντας, έχουμε σημαντικές επιφυλάξεις σχετικά με το προτεινόμενο περιεχόμενο του μελλοντικού DSM-5, καθώς πιστεύουμε ότι οι νέες προτάσεις είναι πιθανόν να επιδεινώσουν τα μακροχρόνια προβλήματα που έχει το τρέχον σύστημα. Πολλές από τις επιφυλάξεις μας, συμπεριλαμβανομένων κάποιων από τα προβλήματα που περιγράφηκαν παραπάνω, έχουν ήδη διατυπωθεί στην επίσημη απάντηση στο DSM-5 της Βρετανικής Ψυχολογικής Εταιρείας (BPS, 2011) και στην επικοινωνία μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου της Αμερικανικού Συνδέσμου Συμβουλευτικής (ACA) προς τον Allen Frances (Frances, 2011b).

            Με βάση τις επιφυλάξεις που διατυπώθηκαν παραπάνω σχετικά με τις προτεινόμενες αλλαγές στο DSM-5, δηλώνουμε τη συμφωνία μας με τη Βρετανική Ψυχολογική Εταιρεία:

  • «...οι πελάτες και ο γενικός πληθυσμός επηρεάζονται αρνητικά από τη συνεχή και συνεχιζόμενη ιατρικοποίηση των φυσικών και φυσιολογικών αντιδράσεων στις εμπειρίες τους. Οι αντιδράσεις αυτές έχουν όντως συνέπειες που οδηγούν σε ψυχική δυσφορία και οι οποίες απαιτούν μια ανταπόκριση με στόχο την παροχή βοήθειας. Δεν αντανακλούν όμως την ύπαρξη ασθένειας, αλλά αντικατοπτρίζουν φυσιολογικές ατομικές διαφορές.»
  • Οι πιθανολογούμενες διαγνώσεις που παρουσιάζονται στο DSM-V βασίζονται σαφώς σε κοινωνικές νόρμες, κατά κύριο λόγο, με «συμπτώματα» από τα οποία όλα βασίζονται υποκειμενικές κρίσεις, ενώ υπάρχουν λίγα φυσικά «σημεία» ή ενδείξεις βιολογικής αιτιότητας που θα μπορούσαν να επιβεβαιώσουν αυτές τις κρίσεις. Τα κριτήρια δεν είναι ελεύθερα αξιών, αλλά αντίθετα αντανακλούν τις τρέχουσες κανονικοποιητικές κοινωνικές προσδοκίες. Πολλοί ερευνητές έχουν τονίσει το γεγονός ότι οι ψυχιατρικές διαγνώσεις μαστίζονται από προβλήματα αξιοπιστίας, εγκυρότητας, προγνωστικής αξίας και συννοσηρότητας.» 
  • «... [διαγνωστικά] συστήματα όπως αυτό βασίζονται στον προσδιορισμό των προβλημάτων σαν να «βρίσκονται» μέσα στο άτομο. Αυτή η θέση παραβλέπει το σχεσιακό πλαίσιο των προβλημάτων αλλά και το αδιαμφισβήτητο γεγονός ότι πολλά από αυτά τα προβλήματα έχουν κοινωνική αιτιολογία.»
  • Υπάρχει ανάγκη για «αναθεώρηση του τρόπου με τον οποίο προσεγγίζεται ο ψυχικός πόνος, ξεκινώντας από την αναγνώριση ότι υπάρχει ένας συντριπτικός αριθμός ερευνητικών δεδομένων που υποστηρίζουν ότι ο ψυχικός πόνος βρίσκεται σε ένα συνεχές με τη «φυσιολογική» εμπειρία και ότι ψυχοκοινωνικοί αιτιολογικοί παράγοντες, όπως είναι η φτώχεια, η ανεργία και το τραύμα, είναι οι παράγοντες που έχουν την πιο ισχυρή ερευνητική τεκμηρίωση.»
  • Ένα ιδανικό, ερευνητικά τεκμηριωμένο σύστημα δε θα βασιζόταν σε πρότερη θεωρία αλλά θα ξεκινούσε «από τα κάτω προς τα πάνω - ξεκινώντας δηλαδή από συγκεκριμένες εμπειρίες, προβλήματα ή «συμπτώματα» ή «παράπονα».

Η τρέχουσα περίοδος ανάπτυξης του DSM-5 μπορεί να προσφέρει μια μοναδική ευκαιρία να αντιμετωπιστούν τα διλήμματα αυτά και ειδικά με δεδομένη την προθυμία της Ειδικής Ομάδας να επεξεργαστεί εκ νέου τη γενική αρχιτεκτονική της ψυχιατρικής ταξινόμησης. Πιστεύουμε, ωστόσο, ότι οι προτάσεις που παρουσιάζονται στον ιστότοπο www.dsm5.org είναι πιο πιθανό να επιδεινώσουν, παρά να επιδιορθώσουν, αυτά τα μακροχρόνια προβλήματα. Μοιραζόμαστε τις ελπίδες της Βρετανικής Ψυχολογικής Εταιρείας για μια πιο επαγωγική (inductive), περιγραφική προσέγγιση στο μέλλον, και είμαστε διαθέσιμοι, όπως και η Βρετανική Ψυχολογική Εταιρεία, να συμμετάσχουμε στη διεργασία αναθεώρησης και να προσφέρουμε την καθοδήγησή μας.

 

Εταιρεία για την Ανθρωπιστική Ψυχολογία, Τομέας 32, Αμερικανική Ψυχολογική Εταιρεία (Society for Humanistic Psychology, Division 32 of the American Psychological Association) 
Σε συμμαχία με: British Psychological Society (BPS), Danish Psychological Association, Division of Behavioral Neuroscience and Comparative Psychology (Division 6 of APA), Division of Developmental Psychology (Division 7 of APA), Division of Clinical Psychology (Division 12 of APA), Society of Counseling Psychology (Division 17 of APA), Society for Community Research and Action: Division of Community Psychology (Division 27 of APA), Division of Psychotherapy (Division 29 of APA), Society for the Psychology of Women (Division 35 of APA), Division of Psychoanalysis (Division 39 of APA), Psychologists in Independent Practice (Division 42 of APA), Society for the Psychological Study of Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender Issues (Division 44 of APA), Executive Committee of the Society for the Study of Peace, Conflict and Violence: Peace Psychology Division (Division 48 of APA), Society for Group Psychology and Psychotherapy (Division 49 of APA), Society for the Psychological Study of Men & Masculinity (Division 51 of APA), Division of International Psychology (Division 52 of APA), Association for Counselor Education and Supervision (Division of the American Counseling Association), Association for Humanistic Counseling (Division of the American Counseling Association), The Association for Creativity in Counseling (ACC, Division of the American Counseling Association), Association for Adult Development and Aging (AADA, Division of the American Counseling Association),-Association for Specialists in Group Work (ASGW, Division of the American Counseling Association), Counselors for Social Justice (Division of the American Counseling Association), American Rehabilitation Counseling Association (ARCA, Division of the American Counseling Association),  American College Counseling Association (ACCA),  American Psychoanalytic Association,  American Family Therapy Academy, The Association for Women in Psychology, The Association of Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender Issues in Counseling (ALGBTIC), Society of Indian Psychologists, National Latina/o Psychological Association, The Society for Personality Assessment, The Society for Descriptive Psychology, National Alliance of Professional Psychology Providers, The UK Council for Psychotherapy (UKCP), Association for Contextual and Behavioral Science, Association of Counseling Center Training Agencies, Psychologists for Social Responsibility, The Constructivist Psychology Network (CPN), The Serbian Constructivist Association, Institute of Constructivist Psychology, Italy,  Italian Constructivist Society (S.C.I.), The Taos Institute, Institute for Expressive Analysis, Saybrook University, Zhi Mian International Institute of Existential-Humanistic Psychology, Institute of Expressive Analysis, Patient Alliance for Neuroendocrineimmune Disorders Organization for Research and Advocacy (PANDORA), Psychoanalysis for Social Responsibility (Section IX of Division 39 of APA), Council on Illicit Drugs of the National Association for Public Health Policy


Βιβλιογραφία

American Psychiatric Association (2011). DSM-5 Development. Retrieved from http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx

British Psychological Society. (2011) Response to the American Psychiatric Association:       DSM-5 development. Retrieved from             http://apps.bps.org.uk/_publicationfiles/consultationresponses/DSM-5%202011%20-%20BPS%20response.pdf

Compton, M. T. (2008). Advances in the early detection and prevention of schizophrenia.     Medscape Psychiatry & Mental Health. Retrieved from http://www.medscape.org/viewarticle/575910

Frances, A. (2010). The first draft of DSM-V. BMJ. Retrieved from http://www.bmj.com/content/340/bmj.c1168.full

Frances, A. (2011a). DSM-5 approves new fad diagnosis for child psychiatry: Antipsychotic use likely to rise. Psychiatric Times. Retrieved from http://www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1912195

Frances, A. (2011b). Who needs DSM-5? A strong warning comes from professional counselors [Web log message]. Psychology Today. Retrieved from http://www.psychologytoday.com/blog/dsm5-in-distress/201106/who-needs-dsm-5

Hanssen, M., Bak, M., Bijl, R., Vollebergh, W., & van Os, J. (2005). The incidence and outcome of subclinical psychotic experiences in the general population. British Journal of Clinical Psychology, 44, 181-191.

Ho, B-C., Andreasen, N. C., Ziebell, S., Pierson, R., & Magnotta, V. (2011). Long-term antipsychotic treatment and brain volumes. Archives of General Psychiatry, 68, 128-137.

Johns, L. C., & van Os, J. (2001). The continuity of psychotic experiences in the general      population. Clinical Psychology Review, 21, 1125-1141.

Kendell, R., & Jablensky, A. (2003). Distinguishing between the validity and utility of psychiatric diagnoses. The American Journal of Psychiatry, 160, 4-11.

Kendler, K., Kupfer, D., Narrow, W., Phillips, K., & Fawcett, J. (2009, October 21). Guidelines for making changes to DSM-V. Retrieved August 30, 2011, from http://www.dsm5.org/ProgressReports/Documents/Guidelines-for-Making-Changes-to-DSM_1.pdf

Livesley, W. J. (2010). Confusion and incoherence in the classification of Personality Disorder: Commentary on the preliminary proposals for DSM-5. Psychological Injury and Law, 3, 304-313.

Moran, M. (2009). DSM-V developers weigh adding psychosis risk. Psychiatric News Online. Retrieved from http://psychnews.psychiatryonline.org/newsarticle.aspx?articleid=112801

Regier, D. A., Narrow, W. E., Kuhl, E. A., & Kupfer, D. J. (2011). The conceptual evolution of DSM-5. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

Schatzberg, A. F., Scully, J. H., Kupfer, D. J., & Regier, D. A. (2009). Setting the     record straight: A response to Frances commentary on DSM-V. Psychiatric Times, 26. Retrieved from http://www.psychiatrictimes.com/dsm/content/article/10168/1425806

Whitaker, R. (2002). Mad in America. Cambridge, MA: Basic Books. Also see http://www.madinamerica.com/madinamerica.com/Schizophrenia.html

Whitaker, R. (2010). Anatomy of an epidemic. New York, NY: Random House.

 



[1] http://www.ipetitions.com/petition/dsm5/

Μετάφραση: Ευρυνόμη Αυδή

 

 

 

Πρόσθετες πληροφορίες